Sengketa Asuransi Jiwa : Apa Itu Kecelakaan ??

Duduk permasalahannya
Sebuah polis asuransi Kecelakaan Diri atau Personal Accident (PA) yang diterbitkan oleh sebuah perusahaan asuransi jiwa dengan manfaat antara lain: Kematian akibat kecelakaan sebesar Rp. 600 juta.

Penawaran asuransi kepada Tertanggung dilakukan via telpon oleh petugas card centre bank. Masa pertanggungan selama setahun dimulai tanggal 11 September 2006. Premi setahun sebesar Rp. 72.000 dibayar melalui sebuah Bank dengan menggunakan kartu kredit.

Penjelasan mengenai syarat dan ketentuan penutupan asuransi dilakukan melalui wawancara via telpon dan dicatat atau disimpan Penanggung secara elektronik. Perihal pemeriksaan kesehatan pribadi calon tertanggung tidak disyaratkan oleh pihak Penanggung dan semua keterangan dan data tentang kesehatan calon Tertangung telah dicatat secara elektronik berdasarkan hasil wawancara dengannya melalui telepon.
Pada saat polis baru berjalan 6 bulan 11 hari yaitu tanggal 24 Maret 2007 Tertanggung terjatuh dari kursi di rumahnya dan dilarikan ke RS terdekat akan tetapi jiwanya tidak dapat diselamatkan dan meninggal dunia dalam perjalanan ke RS.

Tuntutan Ahli Waris
Ahli waris menuntut Penanggung membayar manfaat polis meninggal dunia karena kecelakaan jatuh terpeleset dari kursi, sebesar Rp.600.000.000,- .
Ahli waris tidak dapat memenuhi permintaan Penanggung untuk memberikan surat otopsi atau visum et repertum karena Tertanggung sudah dikubur. Surat Keterangan Polisi pun tidak dimintakan oleh keluarga Tertanggung karena mereka beranggapan Tertanggung meninggal dunia bukan akibat kecelakaan lalu lintas.

Tanggapan Penanggung
Penanggung menolak membayar klaim dengan alasan Tertanggung meninggal dunia bukan akibat suatu kecelakaan, sesuai ketentuan polis.
Kronologis kematian Tertangung, menurut cerita orang-orang (yang adalah keponakan-keponakan Tertanggung) yang menyaksikan kejadian Tertanggung terjatuh dari kursi dirumahnya ialah setelah makan malam mereka sedang ngobrol-ngobrol dan tiba-tiba terlihat rokok Tertanggung terjatuh dan seiring dengan itu Tertanggung terlihat bergerak kearah rokok yang terjatuh itu. Para keponakan mengira bahwa paman mereka bermaksud memungut rokoknya, tetapi ternyata ia bukannya memungut rokok tertapi terjatuh dan tidak sadarkan diri lagi.
Untuk pembuktian bahwa Tertanggung meninggal dunia akibat kecelakaan, Penanggugng memerlukan dokumen-dokumen seperti : Surat laporan kepolisian, surat keterangan dokter (surat otopsi) yang sayangnya tidak dimiliki oleh ahli waris.

Penanggung baru akan memroses klaim ini jika syarat-syarat yang dimintanya dipenuhi ahli waris.

Meidiasi

Dalam proses mediasi para mediator hanya dapat menemui pihak Pemohon atau ahli waris dan dibicarakan hal-hal sebagai berikut:

• Besaran klaim yang dituntut berada di atas kewenangan BMAI, akan tetapi ahli waris tetap meminta BMAI dapat menyelesaikan untuk membantunya.
• Penerima manfaat, sampai saat ini, belum menerima surat penolakan final dari Penanggung, sehingga BMAI tetap belum dapat melanjutkan proses mediasi.
• Dijelaskan kepada pihak Pemohon, bahwa pemintaan Penanggung atas berkas-berkas yang diperlukan agar mereka dapat mengambil keputusan tentang klaim ini sangat wajar, karena penyebab meninggalnya Tertanggung diragukan.
• Jika Tertanggung meninggal dunia karena terjatuh dari kursi yang didudukinya, maka sangat kecil kemungkinan berakibat gegar otak berat.
• Dapat diduga adanya kemungkinan serangan jantung, yang menyebabkan rokok yang dipegangnya jatuh dan selanjutnya Tertanggung pun jatuh tertelungkup di lantai. Jatuhnya Tertanggung bukan karena ia terpeleset.

Pembelajaran
Calon Tertanggung:

• Bacalah isi polis dengan seksama, karena hal-hal yang diperjanjikan maupun yang dikecualikan serta yang dipersyaratkan telah di atur di dalamnya.
• Meninggal diunia yang dijamin polis adalah meninggal dunia yang secara langsung diakibatkan oleh cedera tubuh yang terjadi karena kecelakaan. Kecelakaan didefinisikan sebagai suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak disengaja dan tidak dapat diduga sebelumnya yang disebabkan oleh faktor dari luar tubuh, dan dapat dilihat secara nyata.

Penanggung :

• Jika penjualan polis tidak melalui proses tatap muka, kiranya Penanggung harus yakin benar bahwa para petugas penjualan memiliki pengetahuan yang cukup untuk menjelaskan dengan baik isi dari produk asuransi yang dijual.
• Para penjual produk asuransi secara langsung melalui telepon adalah juga agen perusahaan asuransi dan oleh karenanya ia wajib memiliki lisensi.
• Peningkatan pengetahuan asuransi dan produk asuransi dari para agen harus ditingkatkan secara terus-menerus.
• Ingatlah : Mendidik masyarakat untuk mengenal, mengetahui dan menggunakan jasa asuransi adalah salah satu tugas utama insan perasuransian.