Sengketa Asuransi Jiwa : Misrepresentasi (Non Disclousure of Material Facts)

Duduk permasalahannya
Sebuah polis asuransi jiwa dengan manfaat antara lain: Kematian normal sebesar Rp. 200 juta ditambah nilai dana investasi. Kematian akibat kecelakaan sebesar Rp. 200 juta. Masa pertanggungan 31 tahun dimulai tanggal 10 Februari 2006 dan berakhir pada tanggal 10 Februari 2037 dengan premi awal sebesar Rp.1 juta.- per bulan ditambah dengan premi asuransi berkala, premi investasi berkala dan premi investasi tunggal yang dapat dibayarkan sewaktu-waktu. Semua pembayaran premi harus dilakukan selama 10 tahun pertama.

Polis telah berjalan dan sempat berhenti akan tetapi polis dipulihkan (reinstated) dengan melengkapi semua persyaratan yang diperlukan oleh Penanggung, sehingga polis berjalan sesuai dengan kontrak awalnya (inforce).

Pada saat polis baru berjalan 13 bulan 9 hari Tertanggung meninggal dunia pada tanggal 28 Maret 2007 di rumah dengan tidak sempat dibawa ke dokter sebelumnya akan tetapi diundang seorang dokter untuk memastikan kematian tertanggung. Jenazah kemudian dikremasikan di Krematorium.

Tuntutan Ahli Waris
Ahli waris menuntut Penanggung membayar manfaat polis sebesar Rp.200 juta dengan sebelumnya memenuhi semua syarat-syarat pengajuan klaim yang telah ditetapkan Penanggung.

Tanggapan Penanggung
Penanggung menolak membayar klaim dengan alasan, setelah dilakukan penelitian atau investigasi oleh Penanggung diketahui bahwa pada saat pangajuan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) awal maupun pada saat pemulihan polis telah terjadi misrepresentasi yang bersifat material. Hal ini didasarkan pada pasal 251 KUHD serta Ketentuan Umum Polis pasal 2 ayat 3.

Mediasi
I. Dalam proses mediasi para pihak mengemukakan alasan-alasan mereka sebagai berikut:
Ahli Waris menyatakan bahwa:

• SPAJ diisi oleh Agen Penanggung sendiri dan calon Tertanggung hanya menandatanganinya saja.
• Ia tidak dapat menerima bahwa dalam proses pengajuan SPAJ kesalahan ditimpakan sepenuhnya (100%) kepada Calon Tertanggung/ Pemegang polis karena Penanggung juga telah melakukan kesalahan dengan tidak meminta informasi secara lengkap kepada calon Tertanggung.
• Ia bersedia untuk menerima pembayaran manfaat kurang dari jumlah uang perrtanggugungan polis (50%)

Penanggung menyatakan bahwa :

    Dari keterangan dokter keluarganya, diketahui bahwa almarhum telah berkonsultasi 4 hari sebelum tertanggung meninggal dunia. Dokter ini juga yang melakukan pemeriksaan terakhir sebelum tertanggung meninggal dunia, akan tetapi saat kematian Tertanggung dokter ini tidak berada di tempat.

• Dari hasil penelitian atau investigasi yang mereka lakukan didapatkan fakta bahwa Tertanggung sebelum masuk asuransi pernah dirawat/konsultasi ke : RS besar di Jakarta dengan diagnosa penyakit suspect pneumonia. Kesemua pemeriksaan dan perawatan ini tidak diungkapkan di dalam SPAJ awal maupun pada saat pemulihan polis.
• Penyakit-penyakit tsb tidak dapat dideteksi oleh tipe pemeriksaan yang telah dipersyaratkan Penanggung tetapi hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan khusus seandainya Tertanggung telah mengungkapkannya.
• Berdasarkan hal-hal tsb, Penanggung berkesimpulan bahwa Tertanggung telah terbukti beriktikad tidak baik dan melakukan misrepresentasi (non disclosure of facts).
• berdasarkan fakta tsb dan pasal 251 KUHD, Ketentuan Umum polis pasal 2 ayat 3 dan SPJ bagian G, Penanggung menolak klaim yang diajukan Ahli Waris.

II. Proses mediasi lanjutan:
Sengketa ini pernah dibawakan Tertanggung ke Departemen Keuangan (Biro Perasuransian), oleh karenanya pihak Penanggung berusaha mengambil keputusan yang bijaksana, dan hasilnya: Penanggung hanya dapat menyetujui pembayaran secara ex-gratia sebesar 25% dari uang pertanggungan yaitu sebesar Rp. 50 juta. Ahli Waris dapat menerima kebijakan Penanggung ini dan selanjutnya sengketa dinyatakan berakhir.

Pembelajaran
Sebagian besar sengketa penolakan pembayaran klaim oleh Penanggung yang ditangani BMAI didasarkan pada alasan ini : misrepresentation and non disclosure of material facts. Agen asuransi jiwa selalu menjadi pihak yang disalahkan. Celakanya penandatangan SPAJ, yang dikatakan diisi oleh agen asuransi jiwa, telah tiada. Saksi pun mungkin sulit dicarikan.

Calon Tertanggung:
Bacalah dan tulislah sendiri jawaban atas semua pertanyaan di dalam SPAJ dengan jujur dan benar sesuai kenyataan dan fakta yang ada.
Walaupun Agen asuransi yang mengisi jawaban atas pertanyaan SPAJ, bacalah kembali dan pastikan jawabannya benar sesuai kenyataan, sebab sebagai penandatangan anda bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi yang disampaikan dalam SPAJ.
Ikuti dan penuhi semua permintaan perusahaan asuransi berkaitan dengan kelengkapan data dan informasi atas polis yang dibeli seperti Medical Check Up dan surat-surat lainnya yang diperlukan untuk itu.

Penanggung :